La géologie, la minéralogie et la paléontologie.

Formulaire d'adhésion individuelle

Contacts Adhésions :

Didier CHICHERY - Trésorier 7 Launay Village 44850 LE CELLIER Tel : 02 40 25 45 16 - Courriel : jchichery@wanadoo.fr

Membre associatif (vous adhérez à une association adhérant à Géopolis)
Membre indépendant


Nom (*)
Prénom (*)
Date de Naissance (*)
Adresse (*)
Ville (*)
Code Postal (*)
Tel
Fax
E-mail (*)

Membre du collège électoral le plus proche de votre activité professionnelle ou de votre activité de loisirs :
Associations et Fédérations qui regroupent des associations d’amateurs.
Adhérents individuels.
Enseignants, scientifiques, conservateurs et étudiants des Sciences de la Terre, ainsi que les associations qui les représentent.
Praticiens professionnels des Sciences de la Terre, négociants, éditeurs, ainsi que les associations ou syndicats qui les représentent. Propriétaires et exploitants de carrières, de mines et sites géologiques, ainsi que les associations ou syndicats qui les représentent.

Association ou organisme de rattachement (zone indispensable si membre associatif)
Nom
Adresse
Ville
Code Postal

Attention : pour bénéficier du tarif "membre associatif", merci de veiller à ce que l'organisme de rattachement soit bien adhérent à GEOPOLIS au titre des associations, syndicats ou collectivités.

Par le règlement de ma cotisation d'un montant de (*)  €, je m'engage à adhérer aux statuts, règlement intérieur et à la déontologie de GEOPOLIS

Règlement par chèque à l’ordre de GEOPOLIS. La cotisation est perçue pour l'année calendaire en cours.



  
(*)Obligatoire
Accueil Page précédente Haut de page